خريطة المادة في ست مجموعات

الأسئلة الواحد والستون تتوزع على ست عناقيد مفاهيمية: الربو (1-10)، الانسداد الرئوي المزمن (11-21)، الالتهابات الرئوية والتهاب القصيبات (22-34)، الجنبة والاسترواح (35-44)، مجرى الهواء عند الأطفال (45-51)، ثم الوذمة الرئوية والانصمام الرئوي (52-61). من يتقن الجداول أدناه يكون قد أمسك بأغلب المادة.

أولًا: الربو

الربو التهاب مزمن مع انسداد عكوس. ثالوثه: تشنج قصبي، وذمة في جدار المجرى، سدادات مخاطية. الاستجابة المبكرة سريعة يحلها الألبوتيرول، والمتأخرة بعد ساعات تحتاج ستيرويدات قشرية. في النوبة الخفيفة ينخفض ثاني أكسيد الكربون الزفيري بسبب فرط التهوية، وارتفاعه لاحقًا نذير تعب تنفسي.

حيلة تذكّر

ثلاثة تسدّ الأنبوب: عضلة تنقبض، جدار ينتفخ، مخاط يسدّ. ولحفظ التسلسل الدوائي: ألبوتيرول ثم إبراتروبيوم ثم ستيرويد، وإن عاند فمغنيسيوم، وإن ساء فإبينفرين في العضل.

ثانيًا: الانسداد الرئوي المزمن

وجهان لمرض واحد: نفاخ يدمّر الأسناخ ويفقد المرونة فيحتبس الهواء، والتهاب قصبات مزمن يغرق المجرى بالمخاط. المضاعفة المشتركة هي القلب الرئوي: نقص أكسجة مزمن يرفع المقاومة الوعائية الرئوية فيفشل البطين الأيمن.

الوجه	النفاخ (النافخ الوردي)	التهاب القصبات المزمن (المنتفخ الأزرق)
الآلية	تدمير الأسناخ وفقدان المرونة	فرط إفراز المخاط وحصار مخاطي
الشكل	نحيل، صدر برميلي	بدين، وذمة محيطية
اللون	وردي نسبيًا	مُزرقّ
السعال والقشع	قليل وجاف	غزير ومزمن
التنفس	شفاه مزمومة لصنع ضغط زفيري ذاتي	أزيز وخراخر رطبة
سبب نقص الأكسجة	ضياع سطح التبادل الغازي	مخاط يمنع الغاز عن أسناخ سليمة
القلب الرئوي	متأخر	مبكر وبارز

حيلة تذكّر

الوردي ينفخ بشفتيه، والأزرق ينتفخ بساقيه. وسبب التفاقم الأول دائمًا: عدوى.

ثالثًا: الالتهابات الرئوية والتهاب القصيبات

ذات الرئة تملأ الأسناخ بالسائل والقيح والفتات الخلوي، وعلامتها السمعية خراخر موضعية في حقل رئوي واحد. المكتسبة من المستشفى تظهر بعد ثمان وأربعين ساعة أو أكثر من القبول. الاستنشاقية تنشأ من دخول محتوى المعدة أو اللعاب، وأخطر مرضاها المصابون بالسكتة والمدمنون على الكحول. أما ناقصو المناعة فعرضة للأنماط غير النمطية والفطرية. وعند الهبوط الضغطي مع علامات إنتان: إنعاش سوائل متساوية التوتر بقوة.

التهاب القصيبات مرض الرضّع، ذروته من شهرين إلى ستة أشهر، وأكثر من ثمانين بالمئة من حالاته بالفيروس المخلوي التنفسي. الرضيع يتنفس من أنفه إلزامًا، فاحتقان الأنف وحده قد يسبب ضائقة شديدة. يبدأ شبيهًا بالزكام، والتدهور يظهر بتسرع نفس شديد وسحب عميق وضعف رضاعة.

حيلة تذكّر

ثمانية وأربعون ساعة تفصل المجتمع عن المستشفى، وثمانون بالمئة من القصيبات فيروس مخلوي. وبعد الإبينفرين الرذاذي انتبه دائمًا لعودة الأعراض عند زوال أثره.

رابعًا: الجنبة والاسترواح

الحيز الجنبي يحافظ على ضغط سلبي ثابت. أي خرق في الرئة أو جدار الصدر يُدخل هواءً فينشأ الاسترواح. الثانوي العفوي يقع على أرضية مرض رئوي سابق كالانسداد الرئوي المزمن أو الربو. الجرح النافذ يعطي جرحًا ماصًا يُغطى باليد أولًا ثم بضماد صدري مُنفّس.

المعيار	استرواح بسيط	استرواح ضاغط
أصوات التنفس	ناقصة في الجانب المصاب	غائبة في الجانب المصاب
الديناميكا الدموية	مستقرة	هبوط ضغط وصدمة انسدادية
الأوردة الوداجية	طبيعية	منتفخة غالبًا
انحراف الرغامى	غائب	علامة متأخرة وقاتلة
التدبير	أكسجين ومراقبة ونقل	بزل صدري بالإبرة فورًا

موضع البزل المفضل وفق دعم الحياة المتقدم في الرضوح: الفراغ الوربي الخامس على الخط الإبطي الأمامي، والبديل التقليدي الفراغ الثاني على الخط الترقوي المتوسط. الدلالة المطلقة: استرواح ضاغط مع اختلال ديناميكي شديد.

حيلة تذكّر

الضغط الذي يهبط هو الذي يفرّق الضاغط عن البسيط، وانحراف الرغامى يأتي متأخرًا فلا تنتظره.

خامسًا: مجرى الهواء عند الأطفال

أضيق نقطة تحت سن الثامنة هي الحلقة الحلقية أي المنطقة تحت المزمار. الصرير يدل على انسداد جزئي في المجرى العلوي، لا على تشنج قصبي سفلي.

المعيار	الخانوق	التهاب لسان المزمار
السبب	فيروسي	جرثومي غالبًا المستدمية النزلية من النمط ب
البدء	تدريجي وليلي	سريع وعاصف
السعال	نباحي شبيه بصوت الفقمة	غائب عادة
الحرارة	منخفضة إلى معتدلة	مرتفعة
اللعاب	طبيعي	سيلان لعاب وصعوبة بلع
الصوت	مبحوح	مكتوم
التدبير	هواء بارد ورطب وإبينفرين رذاذي	لا تُهيّج الطفل، أكسجين ونقل عاجل

الدال الأربعة لالتهاب لسان المزمار: سيلان اللعاب، وعسر البلع، وخلل الصوت، والضائقة التنفسية. السعال الجاف ليس منها.

حيلة تذكّر

الخانوق ينبح، ولسان المزمار يسيل لعابه ويصمت. وفي الانسداد بجسم أجنبي: رضيع دون سنة خمس ضربات ظهر وخمس ضغطات صدر، وفاقد الوعي بعد فشل الإسعاف الأساسي منظار حنجري وملقط ماجيل.

سادسًا: الوذمة الرئوية والانصمام الرئوي

الوذمة تنشأ حين يتجاوز معدل ارتشاح السائل من الشعيرات الرئوية قدرة التصريف اللمفي. أسبابها قلبية كقصور القلب الأيسر واحتشاء العضلة وأمراض الصمامات، وغير قلبية كاستنشاق المواد السامة مثل غاز الكلور. أما الانصمام فأكثر من تسعين بالمئة منه من خثار الأوردة العميقة في الطرفين السفليين أو الحوض.

المعيار	الوذمة الرئوية	الانصمام الرئوي
أصوات الرئة	خراخر رطبة منتشرة وأزيز قلبي أحيانًا	نقية غالبًا
ثاني أكسيد الكربون الزفيري	منخفض أولًا ثم يرتفع مع التعب ونذير توقف تنفسي	منخفض بوضوح بسبب الفراغ الميت
خلل النسبة	تحويلة: تروية موجودة وأسناخ ممتلئة	فراغ ميت: هواء موجود بلا تروية
الضغط الإيجابي المستمر	المعيار الذهبي: يفتح الأسناخ ويخفض الحمل القبلي	حذر شديد: يرفع الضغط داخل الصدر فيقلل العود الوريدي ويفاقم الصدمة الانسدادية
السوائل	تُقيّد، والاتجاه لتقليل الحمل القبلي	جرعة محسوبة مئتان وخمسون إلى خمسمئة مل لرفع الحمل القبلي الأيمن
الدواء المحوري	النتروغليسرين موسّع وريدي يخفض العود الوريدي	لا موسّع، الدعم والنقل السريع

جدول أدوية الربو والانسداد الرئوي

الدواء	الصنف	الجرعة والطريق	موضعه
الألبوتيرول	محاكٍ ودّي منبّه لبيتا-2	2.5 ملغ رذاذًا	خط أول للتشنج القصبي والاستجابة المبكرة
الإبراتروبيوم	مضاد كوليني	0.5 ملغ رذاذًا	يضاف للألبوتيرول، فعال جدًا في تجفيف الإفرازات بالانسداد الرئوي المزمن
الميثيل بريدنيزولون	ستيرويد قشري	وريديًا حسب البروتوكول	الاستجابة المتأخرة والالتهاب
كبريتات المغنيسيوم	حاصر لقنوات الكالسيوم	وريديًا ببطء	الربو المعنّد، ارتخاء عميق للعضلات الملساء
الإبينفرين 1:1000	محاكٍ ودّي	0.3 إلى 0.5 ملغ عضليًا	الضائقة الشديدة وصدر صامت
النتروغليسرين	موسّع وريدي	تحت اللسان حسب البروتوكول	الوذمة الرئوية القلبية المنشأ

حيلة تذكّر

رئتان نقيتان وضيق مفاجئ ورقم منخفض على مقياس الكربون الزفيري تعني انصمامًا حتى يثبت العكس. وللسوائل: الوذمة تكره السائل، والانصمام يطلب رشفة محسوبة منه.

الأخطاء الشائعة في هذه المادة

الخلط بين الاستجابة المبكرة والمتأخرة في الربو، ثم توقّع أن يحل الألبوتيرول وذمة الغشاء المخاطي والسدادات المخاطية.
ظن أن ارتفاع ثاني أكسيد الكربون الزفيري في الربو علامة تحسّن، بينما هو نذير تعب تنفسي وشيك.
عكس صفات النافخ الوردي والمنتفخ الأزرق، ونسبة الصدر البرميلي لالتهاب القصبات المزمن.
عزو نقص الأكسجة في التهاب القصبات المزمن لتدمير الأسناخ، والصحيح أنه حصار مخاطي أمام أسناخ سليمة.
اعتبار جميع حالات استرواح الصدر مؤشرًا لبزل الإبرة، بينما الدلالة المطلقة هي الاسترواح الضاغط مع اختلال ديناميكي شديد.
انتظار انحراف الرغامى لتشخيص الاسترواح الضاغط، وهو علامة متأخرة وغالبًا نهائية.
وضع ضماد صدري غير منفّس على الجرح الماص، أو تأخير تغطيته باليد المرتدية القفاز.
تهييج طفل يُشتبه بالتهاب لسان المزمار بالفحص الفموي أو محاولات التنبيب غير الضرورية.
استخدام ضغطات البطن أو مناورة هايمليك عند رضيع دون السنة، أو محاولة كنس الفم بالإصبع عشوائيًا.
إعطاء الضغط الإيجابي المستمر بلا تحفّظ لمريض يُشتبه بانصمام رئوي وهبوط ضغط، فيتفاقم نقص العود الوريدي.
حجب السوائل كليًا عن مريض الانصمام الرئوي الضخم مع الهبوط الضغطي، أو إغراقه بلترين دفعة واحدة.
إعطاء المدرّات أو النتروغليسرين لمريض انصمام رئوي ظنًا أن كل ضيق نفس وذمة رئوية.